2017年4月19日，大港油田電力公司新世紀110千伏變電站常規維護完成后，在恢復輸變電運行過程中發生觸電事故，造成1人死亡。

一、事故單位基本情況

大港油田電力公司隸屬于中國石油大港油田公司。是一家集供電、電力設備安裝、電力設施維護和測試、各種運營為一體的綜合性企業。新世紀的110千伏變電站屬于電力公司港中分局，負責大港油田西部的生產和生活供電。該電站于2001年9月竣工，并于2006年6月正式投入運行。有2條110千伏進線、5條35千伏出線、11條6千伏出線和2臺主變壓器。內置主控室和6kV高壓室。高壓室的主要電氣設備包括30±6kV高壓開關柜，沿南北方向分布。車站里有6名員工，三班兩人。

二。事故和救援流程

2017年4月19日，電力公司維修分公司負責新世紀1#站110千伏變電站變壓器、3013開關、3015開關的維修。同日，該站值班人員為值班人員張謀華和副值班人員張謀謀。根據當天的維護計劃，維護人員在完成變電站1#和3013開關的維護任務后，將對3015開關進行維護。

10點44分，3015開關檢修完畢。完成工作終止程序后，檢修人員離開檢修現場。

10點54分，值班人員張謀華接到新中國3015線“從維護切換到運行”的電力調度命令。

11:00，張謀華、張謀謀在高壓室完成新3015-1斷路器和3015-2斷路器的合閘操作。當他們返回主控室時，發現后臺計算機監控系統顯示3015-2斷路器仍處于打開狀態，初步判斷斷路器未完全處于閉合狀態。在他們再次達到3015開關柜之前，他們向上推動3015-2斷路器手柄。

11: 03時，張謀華用左手將門鎖手柄向左移動開關柜,用右手將門打開開關柜,觀察機柜中的設備。

11點06分，張謀華的尸體被插入帶電的3015開關柜進行觀察。機柜中的6kV帶電體放電至身體，造成電弧短路，導致全身起火并立即死亡。

事故發生后，張謀謀立即向中國香港變電站分局領導匯報，撥打了120個緊急電話，并通知了當地公安部門。11點25分左右，電力公司各級領導趕到事故現場，電力公司生產、安全、保衛部門也根據事故報告規定，陸續趕到現場向大港油田公司報告。公司副總經理兼安全總監接到報告后，帶領質量安全部和生產作業部人員對現場進行檢查，并按要求向當地政府和勘探生產公司報告事故。

電力公司立即啟動應急預案，生產調度中心組織運行方式調整，將新世紀變電站負荷轉移至12:10新世紀變電站負荷，在不影響負荷供電的情況下完成負荷轉移。

死者基本情況:張謀華，男，1986年3月4日出生，大專學歷，中級職稱，2007年7月工作，市場導向型員工，變電站值班員，從事本工種9年零9個月。

三、事故原因分析

㈠直接原因

值班人員張謀華非法進入高壓開關柜，并遭受6kV高壓電擊。

(二)間接原因

1.本地信號傳輸系統異常，斷路器位置信號顯示不正確。同時，采集信號的電力公司生產調度中心和香港中央變電站分公司監控中心顯示3015-2斷路器處于閉合狀態，而變電站主控室的監控畫面顯示斷開狀態。

2.超出崗位職責范圍的違章處理。變電站在發現3015-2斷路器沒有位移指示后，兩個值班人員沒有執行報告制度，也沒有與電力公司生產調度中心核實。相反，他們用蠻力操作斷路器，強行打開柜門，然后探入柜子。違反大港油田公司企業標準“變電站作業規程”(Q/SYDG 1407-2014)4 . 2 . 6，“作業過程中出現故障或異常，應停止作業并報告調度；如有疑問，應詢問清楚；在等待另一個許可證頒發后，你可以繼續進行這項工作。”

3.3015開關柜型號舊，鎖緊機構磨損，保護性能下降。在有關各方的非法和強制操作下，鎖失靈，柜門被打開。

(3)管理原因

1.《操作規程》的規定變電站不完善。在變電站操作規程的“4.2開關操作人員基本要求”中，缺少對操作人員的“異常信號條件確認”。在此次事故中，當當事人在開機操作后到主控室監控畫面確認開機和關機指令時，二次信號系統傳輸異常，現場關機狀態與主控室監控畫面顯示不一致，導致操作人員判斷錯誤。

2.未嚴格履行職責，違章作業期間。在3015開關操作過程中，正值取代了輔助值操作，違反了變電站操作規程(q/sydg1407-2014)中4.1.1的規定“…正值班人員是監護人，輔助值班人員是操作員…”。

3.缺乏現場管理。沒有安排人員在維護現場進行現場安全監督。非維修人員進入現場，現場人員的安全保護裝置未正確佩戴。

4.維護工作的組織和協調存在漏洞。電力公司應在電力案例檢查過程中同時進行二次系統檢查；正常送電操作完成后，維修人員進行驗收交接。

5.安全教育不到位，員工安全意識薄弱。值班人員對高壓帶電作業的危險性了解不夠。在切斷制動器的動力傳遞過程中，雙方強行打開開關柜柜門，進入開關柜觀察處理問題，共同違反規定。

6.大港油田公司沒有對事故給予足夠的重視。“4.19”事故發生后，事故情況沒有及時向油田公司報告，并及時采取了相應的預防措施。

四.預防措施

1.完善規章制度。修改變電站操作規程中的相應條款，增加斷路器操作后，確認斷路器分合閘信號狀態，并驗證其是否與調度同步。

2.徹底調查和管理習慣性違規行為。根據《電力安全工作條例》中的相關管理方法、標準和要求，對崗位員工的各方面進行自查自糾。要求崗位員工深入分析習慣性違規行為，并將自查與相互監督相結合。同時，各級領導干部要認真履行職責，嚴格執行和執行安全工作法規的有關要求，加強檢查指導，集中精力管理和消除習慣性違章行為。

3.加強對電力系統實施的監督和考核。為加強員工對《電力安全工作規程》、《11+倒閘操作規程》、《11+操作規程》等規章制度的掌握，要求崗位員工在工作中必須嚴格執行各項規章制度，如發現工作中有違規行為，要嚴格處理。繼續按照相關制度對尚未落實的環節進行排查，立即組織整改，加強落實監管，加強運行維護運行現場監督檢查，加大對“兩票”和倒閘操作落實情況的考核力度，確保各項電力制度嚴格落實。

4.深入調查和防范操作風險。立即組織員工再次對工作中涉及的操作風險進行全面調查，找出過去遺漏或忽視的操作風險，組織關鍵人員進行風險評估，制定切實可行、切實有效的風險降低控制措施，并在工作中嚴格執行。

5.組織員工開展事故反思活動。組織各級員工對事故進行重大反思，詳細報告事故，并以安全經驗分享的形式對員工進行警示，讓員工深刻認識到嚴格執行《倒閘操作規程》的重要性和必要性，時刻收緊安全繩。同時，我們要從這次事故中吸取教訓，加強對員工專業知識和安全技能的培訓，防止各種安全事故的發生。